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Plano de saúde deve cobrir mastectomia em paciente

24/08/2020 DIREITO CIVIL Plano de saúde deve cobrir mastectomia em paciente

Foi mantida a determinação para que plano de saúde cubra cirurgia de mastectomia bilateral em paciente transexual. O procedimento deve ser providenciado por rede credenciada à operadora ou nos termos do sistema de reembolso. A decisão foi proferida pela 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em votação unânime.

Consta nos autos que a operadora se recusou a cobrir o procedimento de mastectomia bilateral masculinizadora, indicada por médico. Em seu voto, o desembargador Viviani Nicolau considerou que a cirurgia pleiteada pelo autor, ao contrário do que alega o plano de saúde, “não se confunde com cirurgia meramente estética, pois se trata de intervenção médica que visa a preservação da saúde da pessoa, ainda que no âmbito da saúde psíquica, igualmente objeto de proteção do contrato firmado entre as partes”. Para o relator, a negativa de cobertura praticada pela operadora foi abusiva. A cirurgia de mastectomia integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e sua utilização não se restringe ao tratamento cirúrgico dos tumores de mama, afirmou.

Por outro lado, o relator concluiu pelo não provimento do pedido de indenização por danos morais feito pelo paciente. “Verifica-se a existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, por parte da operadora, tendo em vista a ausência de diretriz de utilização expressa da ANS para a cirurgia postulada no âmbito do processo transexualizador”, escreveu o magistrado.

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo