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Plano de saúde deve cobrir cirurgia de idosa

17/09/2020 DIREITO CIVIL Plano de saúde deve cobrir cirurgia de idosa

A Unimed Cooperativa Regional do Trabalho Médico Ltda terá que realizar um implante percutâneo de prótese valvar aórtica em uma idosa, além de indenizá-la em R$ 3 mil por danos morais. A decisão é da 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que negou provimento ao recurso.

A mulher tem estenose aórtica grave, um estreitamento da válvula do vaso sanguíneo que impede a passagem correta do sangue para o corpo, que causa dor no peito, fadiga e falta de ar. Segundo os relatórios médicos, ela precisava ser submetida ao procedimento para restaurar a aorta com urgência, mas a Unimed negou a cobertura da cirurgia.

A paciente procurou a Justiça pedindo a liberação do tratamento e compensação por danos morais e a 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia julgou os pedidos procedentes. A Unimed recorreu da decisão.

Em recurso, a cooperativa alegou que a cirurgia não estava prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que a ausência de evidência científica que garanta a eficácia do procedimento fizeram com que o Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital das Clínicas da UFMG concluísse pela não recomendação do procedimento para a paciente.Também afirmou que a idosa não sofreu danos e não havia motivos para indenização.

O relator, desembargador Fausto Bawden de Castro Silva, citou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que diz que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado’’.

Ele apontou que a necessidade do procedimento é incontroversa e está demonstrada nos relatórios médicos e que a negativa de cobertura de atendimento fere os direitos fundamentais à vida e à saúde.

Em relação aos danos morais, o relator argumentou que além de estar provada a urgência da cirurgia, a paciente é idosa e com a saúde debilitada e a recusa do tratamento intensifica o sentimento de angústia e ansiedade, fato passível de indenização.

Sendo assim, o colegiado manteve a decisão proferida em primeira instância, de forma unânime.

Fonte: Tribunal de Justiça de Minas Gerais