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Coronavírus: seus direitos em relação ao plano de saúde

22/06/2020 DIREITO DO CONSUMIDOR Coronavírus: seus direitos em relação ao plano de saúde

A pandemia causada pelo novo coronavírus afetou os serviços de saúde mundialmente. No Brasil, não é diferente. Com mais de 47 milhões de beneficiários de planos de assistência médica, muitas dúvidas surgem sobre qual tipo de serviço esses planos devem prestar aos consumidores.

Primeiramente, é importante destacar que os planos devem prestar e cobrir o atendimento necessário para os pacientes com a Covid-19. Ainda não há tratamento específico para a doença, mas os esquemas de tratamento atualmente disponíveis devem ser oferecidos. Os exames de diagnóstico também devem ser cobertos, pois foram incluídos no rol de procedimentos obrigatórios.

Aliás, situações de emergência são um bom exemplo de porque essa lista de procedimentos e eventos de saúde tem caráter exemplificativo. Novas emergências de saúde pública podem surgir a qualquer momento e demandam rápida resposta dos sistemas de saúde. Procedimentos para diagnóstico e tratamento podem ser desenvolvidos com extrema rapidez, o que nem sempre é acompanhado pelo rol.

Como forma de ajudar as operadoras neste momento, foram permitidas a ampliação de diversos prazos para operadoras reportarem dados de reajustes, informações contábeis e assistenciais; permissão para o adiamento de procedimentos não urgentes por até o dobro do tempo usualmente permitido pela ANS; e a flexibilização das regras de exigência de capitais para garantir atendimento e lastro para assegurar o ressarcimento ao SUS.

Para ter informações sobre seus direitos com os planos de saúde durante a pandemia do novo coronavírus, veja a relação abaixo:

COBERTURA E REAJUSTES

O plano de saúde deve cobrir exames e tratamento de diagnóstico do novo coronavírus?

Sim. Não existe ainda tratamento específico para a Covid-19, e os tratamentos gerais hoje disponíveis devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme a segmentação de assistência contratada (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência).

No caso dos exames de diagnóstico, também deve haver cobertura pelo plano. A ANS, por meio das Resoluções Normativas 453/2020 e 457/2020, incluiu, no total, sete exames para detecção do vírus no Rol de Cobertura Obrigatória.

1. Pesquisa por RT-PCR;
2. Dímero D (dosagem);
3. Procalcitonina (dosagem);
4. Pesquisa rápida para influenza A e B;
5. PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B;
6. Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e
7. PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório

Vale ressaltar que a indicação para realização de um exames depende da avaliação do médico responsável pelo atendimento ao consumidor. 

Além disso, mesmo que não estivessem previstos no Rol de Cobertura Obrigatória, estes e outros exames para detecção da infecção pelo coronavírus devem ser cobertos pelo plano, quando oferecidos no âmbito da saúde suplementar, conforme determinam os arts. 10 e 12 da Lei de Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de diagnóstico e tratamento para todas as doenças previstas da Classificação Internacional de Doenças (CID). Basta, para isso, que o médico que acompanha o paciente justifique a necessidade do exame diagnóstico.

Meu plano pode ficar mais caro por conta da Covid-19?

Este ano, não. Para o reajuste deste ano, 2020, são levados em consideração os atendimentos realizados nos anos anteriores, 2018 e 2019. Ou seja, não pode haver em 2020 reajuste com repasse de custos do coronavírus.

Para evitar reajustes futuros elevados, medidas de fiscalização que impeçam aumentos abusivos nos preços dos insumos de saúde são necessárias, bem como monitoramento do uso do plano pelos usuários.

Estou com dificuldade de pagar meu plano. Posso negociar?

Embora a ANS tenha avaliado ser necessário que as empresas de planos de saúde sejam mais tolerantes com inadimplentes, recomendando que as empresas permitam a renegociação, não houve, contudo determinação expressa para isso. É importante lembrar que para o enfrentamento da pandemia foram liberados cerca de R$ 15 bilhões de fundos destinados a garantir atendimento em situações emergenciais, que os planos de saúde são obrigados a recolher. A liberação veio com a condição de que tais recursos fossem utilizados para atendimento dos usuários. No entanto, pouquíssimas operadoras aderiram a esse compromisso. Por isso, é necessário que o consumidor fique atento. A medida que recomenda empresas não reajustarem seus planos de saúde durante a pandemia não é obrigatória. É preciso verificar se o adiamento do reajuste é benéfico, pois a cobrança virá maior em momento posterior.

Fiz o exame fora da rede credenciada de meu plano. Tenho direito a reembolso?

O consumidor tem direito ao reembolso se este procedimento estiver previsto em contrato ou se o exame para confirmação da infecção pelo coronavírus tiver sido indicado pelo médico em uma situação de urgência e emergência. As condições de reembolso - total ou parcial - devem estar previstas em contrato.

Além disso, o reembolso deverá ser feito no prazo de 30 (trinta) dias.  Para elaborar o pedido de reembolso, verifique o que determina seu contrato de plano de saúde e siga os procedimentos neste sentido. Anote e arquive também todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso.

Qual a diferença de cobertura dos planos ambulatorial e hospitalar em caso de covid-19? Posso mudar no meio para cobrir internação também?

O plano ambulatorial cobre consultas médicas e os exames para detecção do novo coronavírus, bem como as primeiras 12 horas de internação. Após esse período, o consumidor terá de ser transferido para um hospital público, o que pode gerar um problema grande de vaga. Já os planos com internação (plano hospitalar, ambulatorial e hospitalar, e referência) cobrem internação, sem limite temporal. O consumidor pode pedir um upgrade (mudar para um plano de maior cobertura), o que pode ser bem burocrático, e incluir a imposição de carência (de até 180 dias) para poder exercer o direito de ser atendido. Assim, não é bom contar com isso, salvo se o plano é um plano coletivo com mais de 30 consumidores, para os quais não há imposição do cumprimento de carências.

Estou realizando tratamento de saúde em virtude da Covid-19, porém fiquei inadimplente. Meu plano pode ser suspenso ou cancelado?

No entendimento do Idec, seja durante o tratamento de saúde do novo coronavírus ou de outra doença, o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado em razão da inadimplência. Se o cancelamento ou suspensão ocorrer, fica caracterizada uma prática abusiva, que é proibida pelo Código de Defesa do Consumidor. Além disso, a Lei de Planos de Saúde, no art. 13, parágrafo único, inciso III, proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato durante o período de internação hospitalar.

Estou com dificuldades de efetuar o pagamento do meu plano de saúde. Posso ficar sem cobertura?

A inadimplência é uma das hipóteses que autoriza uma operadora de plano de saúde a rescindir o contrato. No entanto, de acordo com o art. 13, inciso II, da Lei de Planos de Saúde, a suspensão ou rescisão do contrato apenas podem acontecer se a inadimplência foi superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Além disso, o consumidor deve ser alertado sobre a situação de inadimplência e a possibilidade cancelamento até o 50º dia. Caso esteja passando por problemas financeiros, é extremamente recomendável que tente renegociar o valor de sua mensalidade com a operadora de plano de saúde ou mudar o contrato, para uma modalidade mais simples, que se chama downgrade, ou efetuar o que se chama de portabilidade de carências.

O meu plano é obrigado a cobrir a internação em caso de contaminação pelo coronavírus?

Haverá cobertura para internação somente nos planos de saúde em que o consumidor tenha cobertura para atendimento hospitalar: planos de segmentação com internação, internação com obstetrícia e referência.

Se eu estiver com suspeita de coronavírus tenho que buscar atendimento num local conveniado com meu plano para ter atendimento coberto? Posso pedir reembolso se fui atendida em local não conveniado?

Depende. Há planos de saúde que cobrem apenas os atendimentos feitos na rede própria do plano, ou na credenciada e referenciada. Já há seguros de saúde, que são de livre escolha, com reembolso (que pode ser total, parcial ou em valor fixo). Há que verificar no contrato. Em caso de emergência, se não há vaga em nenhum estabelecimento da rede indicada pelo plano, o consumidor pode procurar outro estabelecimento que tenha vaga e pedir reembolso integral (art. 12 da lei de planos de saúde).

Estou no período de cumprimento de carências e recebi recomendação médica para ser internado em virtude da Covid-19. A operadora pode negar cobertura para internação?

Não. No entendimento do Idec e do Poder Judiciário de maneira geral, a cláusula que estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de urgência.

EXAMES, TRATAMENTOS E REDE CREDENCIADA

O plano pode impor dificuldade para fazer o exame?

Os exames de teste para a Covid-19 são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde que possuam segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência, e devem ser oferecidos em até 3 dias úteis após a solicitação pelo consumidor, conforme orientação médica. A operadora não pode impor prazo maior sob argumento de autorização de procedimento, porque ele está previsto no Rol. Se o prazo de 3 dias não for cumprido, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS, pelo telefone ou internet, para que a agência aplique multa.

Vale lembrar que o prazo de 3 dias para autorização de realização do exame está previsto na Resolução nº 259/2011 da ANS.

Ressaltando que, a partir de orientações editadas pelo Ministério da Saúde, o exame será realizado em pacientes que se enquadrem em casos de diagnóstico “suspeito” ou “provável” de contaminação pelo vírus.

Tenho que estar internado para ter direito ao exame?

Não. A previsão de cobertura dos exames para detecção do coronavírus pode ser feita tanto a nível ambulatorial como com o paciente internado, quando haja suspeita ou probabilidade de eventual contaminação pelo vírus. O único requisito que se pede para a cobertura do teste é a solicitação justificada do médico que acompanha o paciente. Contudo, em razão da falta de kits de testagem, é possível que os exames para diagnóstico sejam direcionados apenas para os casos graves. Nesse sentido, o Idec recomenda que o consumidor solicite por escrito a negativa de cobertura pela operadora e acione a ANS e o Procon de seu estado ou Município.

Onde posso realizar o exame?

As operadoras de planos de saúde devem indicar, com base no direito à informação, previsto no art. 6º, inciso III, do CDC, dados de fácil entendimento ao consumidor sobre o vírus e locais de atendimento. Estas informações devem estar disponíveis nos canais de atendimento da operadora, por telefone, email e site. Além disso, por recomendação da ANS, também devem ser enviados alertas por meio de cartas e SMS para os consumidores. Caso receba a orientação médica para realização do exame, entre em contato com sua operadora e questione qual é o local indicado para tanto. Certifique-se também e exija orientações da empresa quanto a medidas de segurança para evitar o contágio.

A operadora é obrigada a fornecer medicamentos para tratamento da Covid-19?

A operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir medicamentos para tratamento da Covid-19 somente em caso de internação hospitalar, conforme determina 12, II, alínea "d", da Lei 9.656/98. Isto significa que a operadora deve fornecer todos os medicamentos indispensáveis para o controle e evolução da doença, conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do consumidor, durante o período.

A operadora também é obrigada a cobrir a chamada utilização do uso off label de medicamentos que possuam registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça. O uso off label pode se referir tanto ao uso diferente do especificado na bula, como para uma administração de uma dosagem diferente ou até mesmo para grupos, doenças ou condição clínica aos quais o medicamento não foi avaliado.No entanto, essa utilização deve ser apoiada em evidências clínicas que apontem benefícios para o tratamento. Por fim, é importante indicar que a operadora não é obrigada a cobrir medicamentos importados não nacionalizados, de acordo com o art. 10, inciso V, da Lei de Planos de Saúde.

Se tiver algum problema com a operadora de plano de saúde durante o tratamento da Covid-19, onde posso reclamar?

A recomendação é que o consumidor efetue, em um primeiro momento, contato com a própria operadora de plano de saúde para solucionar o problema de consumo. Priorize canais eletrônicos de atendimento, como telefone e e-mail. Se optar pelo atendimento telefônico, lembre-se que as operadoras devem seguir as regras do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), que estipula prazos para retorno e solução do atendimento. Anote também o número do protocolo de atendimento. Caso não consiga contato efetivo com a operadora ou caso o problema não seja solucionado, busque o atendimento da ANS, que pode, inclusive, penalizar a empresa, caso verifique uma infração mais grave.

Outras opções de atendimento:

• Procon de seu Estado ou do município. Priorize o atendimento virtual ou telefônico;
• Plataforma Consumidor.gov. O consumidor.gov é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do Consumidor para solução alternativa de conflitos de consumo, por meio da internet. Verifique se a operadora de seu plano de saúde está inscrita na plataforma e efetue sua reclamação.

Por fim, é importante alertar que, dependendo da urgência ou gravidade do problema enfrentado, é possível buscar o Poder Judiciário, que funcionará em regime de Plantão Extraordinário, conforme determinação do Conselho Nacional de Justiça. Isto significa que os juízes e tribunais devem priorizar o atendimento remoto e os processos que contenham pedidos de urgência.

Tenho familiar internado para tratar a Covid-19 e fui impedido de permanecer no hospital como acompanhante. Isso representa uma prática abusiva?

O art. 12, inciso II, alínea “f” da Lei de Planos de Saúde (“Lei nº 9.656/98) determina que, nos planos em que esteja prevista internação hospitalar, deve-se prever também como cobertura o direito a acompanhante para pacientes crianças e adolescentes – ou seja, pacientes com menos de dezoito de anos. O mesmo direito está previsto no art. 16 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) para os idosos (pessoas com 60 anos ou mais) submetidos à internação hospitalar.

Se a justificativa para a impossibilidade de permanência do acompanhante no hospital é evitar a contaminação pelo novo coronavírus ou aumentar a capacidade de atendimento do estabelecimento hospitalar, o que não configura a negativa como prática abusiva

No entanto, o acompanhante deve receber informações expressas e precisas sobre o atendimento e estado de saúde do paciente em tratamento, em respeito ao direito à informação, previsto no art. 6, inciso III, do CDC e art. 34 do Código de Ética Médica.

Além disso, frente à necessidade de medidas de isolamento, tem sido comum a utilização de hospitais de canais eletrônicos de comunicação com os acompanhantes: celular, aplicativos de mensagem, entre outros.

Posso efetuar um pedido na justiça para conseguir UTI para parente?

O profissional responsável pela indicação de tratamento em UTI é o médico do consumidor. Caso exista prescrição para internação, a operadora é obrigada a cobrir a internação do paciente, conforme a segmentação do plano contratada.

O plano de saúde pode pressionar alguém para sair da UTI?

Não. Tanto a indicação para internação em UTI quanto para a alta são atribuições do médico que acompanha o consumidor. Qualquer restrição visando constranger o paciente a diminuir seus cuidados corresponde a uma prática abusiva, que é vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. A operadora deve cobrir o tempo de internação que for necessário para a recuperação do paciente.

PRAZOS DE ATENDIMENTO

Os prazos de atendimento da ANS foram alterados?

Os prazos de atendimento da ANS não foram oficialmente alterados. A ANS, como agência que cuida do setor de saúde suplementar, recebe reclamações dos consumidores que passam por problemas ou têm dúvidas sobre seu plano de saúde. Quando o problema se refere à negativa de cobertura ou demora no atendimento, por exemplo, a operadora de planos de saúde tem o prazo de até 5 dias úteis contados da data de notificação da agência para resolver o caso ou enviar uma resposta. Este prazo pode ser estendido para 10 dias úteis.

Quais são prazos de atendimento para tratamento da Covid-19?

Os prazos gerais de atendimento que as operadoras de plano de saúde devem seguir estão previstos na Resolução nº 259/2011 da ANS. Para tratamento da Covid-19, os prazos máximos de atendimento que a operadora de plano de saúde deve seguir são os seguintes:

- Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial: até três dias úteis;
- Procedimentos de alta complexidade (listados no rol de procedimentos da ANS): até vinte e um dias úteis;
- Atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
- Procedimentos de urgência e emergência: imediato.

Meu exame/procedimento/cirurgia eletivo foi adiado. O que faço?

Muitas operadoras de planos de saúde e meios de comunicação têm alertado os consumidores de que a realização de exames, procedimentos ou cirurgias considerados eletivos serão adiados. Por eletivos, entende-se os cuidados considerados não urgentes. A justificativa da agência é a liberação de leitos para pacientes que necessitem tratamento para a Covid-19, como também evitar a contaminação de pessoas saudáveis.

a empresa deve facilitar e garantir a normalização dos canais de atendimento para remarcação dos procedimentos eletivos e em hospital-dia, cumprindo as previsões do CDC e do Decreto SAC.

Faço tratamento contínuo e/ou tenho um procedimento de urgência agendado. Este tratamento pode ser adiado pela operadora?

Tratamentos contínuos, como quimioterapia e hemodiálise, por exemplo, não podem ser interrompidos em virtude da pandemia da Covid-19. Além disso, a ANS indicou que as operadoras de planos de saúde não podem interromper ou adiar tratamentos:

• De urgência e emergência;
• Cuja interrupção ou suspensão pode colocar em risco a saúde do consumidor;
• Relacionamentos ao acompanhamento da gravidez: pré-natal, parto e puerpério;
• De doenças crônicas: diabetes, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras;
• Continuados;
• Revisões pós-operatórias;
• Diagnósticos e terapias em oncologia;
• Psiquiatria.

Ou seja, o consumidor que necessita realizar tratamento desta natureza deve ter garantido o atendimento conforme os prazos estipulados na Resolução RN 259/2011 da ANS, indicados acima.

Desta forma, a operadora deve indicar ao consumidor orientações específicas para o tratamento, como local adequado, rede credenciada, médicos conveniados, etc, para evitar a contaminação pela Covid-19.

Os prazos máximos de espera para consultas dobraram. O que fazer se atrasarem mesmo assim? Os médicos só tiverem agenda para o mês que vem, por exemplo?

O descumprimento dos prazos fixados pela ANS gera aplicação de multa. Assim, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS na central de atendimento, para que a empresa seja penalizada. Lembrando que a operadora tem de cumprir os prazos com qualquer profissional da rede credenciada, não necessariamente o médico de preferência do consumidor. Assim, se o médico de confiança não tem agenda, o consumidor pode esperar por ele ou aceitar uma consulta dentro do prazo com outro profissional da rede indicada pelo plano.

Os prazos de atendimento da ANS foram alterados?

Os prazos de atendimento da ANS não foram oficialmente alterados. A ANS, como agência que cuida do setor de saúde suplementar, recebe reclamações dos consumidores que passam por problemas ou têm dúvidas sobre seu plano de saúde.

Posso efetuar consulta à distância com profissionais da saúde?

O Conselho Federal de Medicina e o Ministério da Saúde editaram dois documentos - Ofício CFM n. 1756/2020 ao MS e Portaria MS n. 467, respectivamente - que contém orientações aos médicos sobre como efetuar o atendimento de pacientes em isolamento em virtude do coronavírus.

As formas de atendimento à distância são excepcionais e temporárias e aplicáveis enquanto o estágio da pandemia da Covid-19 for mantido.

- Teleorientação: consiste na orientação e encaminhamento de profissionais da medicina a pacientes em isolamento;
- Telemonitoramento: representa a orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros da saúde e/ou doença;
- Teleconsulta: consulta direta com o profissional da medicina;
- Teleinterconsulta: exclusivamente para troca e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.

Por fim, o consumidor que realizar um atendimento a distância também deve ser alertado sobre eventuais limitações do uso da telemedicina, como também receber orientações completas e adequadas para esta forma de atendimento.

Os atendimentos em telessaúde foram ampliados na pandemia. Eles são cobrados igual uma consulta presencial?

Sim. Tem de ser cobertos da mesma forma, pela nota técnica da ANS.

Fonte: Idec e Cainelli Advogados